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第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書

申請日 年 月 日

　

届出者	（ふりがな） 住所
	（ふりがな） 氏名
			（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

特定化学物質の環境への排出量の把握等及び管理の改善の促進に関する法律第５条第２項の規定により、第一種指定化学物質の排出量及び移動量について、次のとおり届け出ます。

　

事業所	（ふりがな） 事業者の名称
	前回の届出における名称
	（ふりがな） 事業所の名称
	前回の届出における名称
	所 在 地 　 都道府県・市町村 （ふりがな） 番地・建物	〒　 -
事業所において常時使用される従業員の数
事業所において行われる事業が属する業種		業　種　名 / 業種コード
	うち主たるもの
第一種指定化学物質の排出量及び移動量		別紙番号１〜 のとおり
本届出が法第６条第１項の請求に係るものであることの有無 （該当するものに○をすること）		有 無
担当者 （問い合わせ先）	部　　署
	（ふりがな） 氏　　名
	電話番号
※受理日		年 　月 　日
※整理番号

　備考　１　本届出書は、事業所ごとに作成すること。
　　　　２　前回の届出における名称の欄は、変更された場合のみ記載すること。
　　　　３　事業所において常時使用される従業員の数の欄には、前年４月１日現在（前年度中に事業を開始した事業者においては事業を開始した日）における当該事業所の人数を記載すること。
　　　　４　事業所において行われる事業が属する業種の欄には、当該事業所における主たる事業が属する業種を最上欄に記載し、二以上の業種に属する事業を行う事業所にあっては、次欄以降にその他の業種を記載すること。また、業種コードの欄には、業種に対応する日本標準産業分類における分類番号を記載すること。
　　　　５　法人にあっては、当該届出に係る当該事業所の担当部署並びに氏名及び連絡先を記載すること。
　　　　６　※の欄には、記載しないこと。
　　　　７　届出書及び別紙の用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　　８　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。

第一種指定化学物質の名称並びに排出量及び移動量

　備考　１　特定第一種指定化学物質についても本別紙を用いること。
　　　　２　本別紙は、第一種指定化学物質ごとに作成することとし、別紙番号の欄に令別表第一に掲げる第一種指定化学物質の順に番号を割り振ること。
　　　　３　第一種指定化学物質の名称の欄及び第一種指定化学物質の号番号の欄には、令別表第一に掲げる名称（令別表第一に別名の記載がある第一種指定化学物質にあっては、当該別名）及び号番号を記載すること。
　　　　４　排出量及び移動量の単位は、ダイオキシン類以外の第一種指定化学物質については「kg」、ダイオキシン類については「mg-TEQ」を選択すること。
　　　　５　排出量及び移動量の有効数字は２桁とすること。ただし、ダイオキシン類以外の第一種指定化学物質にあっては、排出量又は移動量が１kg未満の場合、小数点以下第２位以下を四捨五入して得た数値を記載することとする。
　　　　６　公共用水域への排出がある場合、排出先の河川、湖沼、海域等の名称の欄には排出先の名称を記載すること。
　　　　７　※の欄には、記載しないこと。