氏名(漢字) |
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氏名(カナ) |
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全角カナ |
性別 |
男性
女性
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誕生日 |
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例:1981/07/23(半角) |
郵便番号 |
-
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半角数字 |
都道府県 |
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市区郡 |
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例:世田谷区 |
町村番地 |
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例:瀬田3-8-14 |
ビル・アパート名 |
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電話番号 |
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例:09012345678(半角) |
メールアドレス |
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携帯メールアドレス |
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パスワード |
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6文字〜8文字の半角英数字 |
パスワード確認 |
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確認 |